【保有個人データに関する各種請求フォーム】


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※ご本人氏名 (姓)(名)
※ふりがな (姓)(名)
 Eメールアドレス

(確認のためもう一度ご入力ください。)

※メールでの開示をご希望の場合は必ずご入力ください。

※ご連絡先
郵便番号 -
都道府県
市区町村番地
ビル・マンション名
電話番号 - -
FAX番号 - -

代理人による請求の場合は、次の項目をチェックまたは入力ください。なお、代理人による請求の際に必要な確認書類は、「請求手続」の3のとおりです。

ご本人とのご関係

 代理人氏名 (姓)(名)
 代理人ふりがな (姓)(名)
 Eメールアドレス
(確認のためもう一度ご入力ください。)

※メールでの開示をご希望の場合は必ずご入力ください。

 代理人ご連絡先
郵便番号 -
都道府県
市区町村番地
ビル・マンション名
電話番号 - -
FAX番号 - -


 ※代理人のご連絡先を入力してください。
※ご請求事項

1.保有個人データの訂正等2.保有個人データの開示3.保有個人データの利用停止・消去等4.保有個人データの利用目的の通知

※当社とのご関係

お客様imagenavi会員 又は デザインポケット会員関係取引先様株主様その他
ご利用商品・サービス名
 
登録番号
 
会員ID
 
その他

■「1.保有個人データの訂正等」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

訂正

・訂正項目 (例)住所、電話番号など

(訂正前の内容)

(訂正後の内容)

・訂正項目

(訂正前の内容)

(訂正後の内容)

・訂正項目

(訂正前の内容)

(訂正後の内容)

追加

・追加項目

(追加内容)

・追加項目

(追加内容)

・追加項目

(追加内容)

削除

・削除項目

・削除項目

・削除項目

■「2.保有個人データの開示」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。
 開示請求の場合、ご本人確認書類が必要となりますので、ご注意ください。また、開示決定後、手数料のお支払いを確認次第、開示を実施いたします。

開示請求内容

氏名会社名部署名住所電話番号FAX番号Eメールアドレスご利用PC環境業種職種規模ご利用目的ご購入商品登録番号会員ID会員パスワードその他

開示の方法

■「3.保有個人データの利用停止・消去等」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

利用停止

請求理由にチェックをし、具体的理由をご入力下さい。


請求理由

利用目的達成に必要な範囲を超えた利用不正な方法による取得


(具体的理由)

消去

請求理由にチェックをし、具体的理由をご入力下さい。


請求理由

利用目的達成に必要な範囲を超えた利用不正な方法による取得


(具体的理由)

第三者提供の停止

提供先または、提供方法をご入力ください。


(提供先または提供方法)

■「4.保有個人データの利用目的の通知」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

利用目的の通知の対象となる情報を入力してください。


 



※なお、当社プライバシーポリシーには、全保有個人データの利用目的が掲載されていますので、プライバシーポリシーから利用目的が明らかな場合は、利用目的の通知は致しません(個人情報保護法24条2項1号)。予めご了承下さい。