保有個人データに関する各種請求フォーム


    【保有個人データに関する各種請求フォーム】


    ※は必須項目です。
    ※ご本人氏名 (姓)(名)
    ※ふりがな (姓)(名)
     Eメールアドレス

    (確認のためもう一度ご入力ください。)

    ※メールでの開示をご希望の場合は必ずご入力ください。
    ※ご連絡先
    郵便番号 -
    都道府県
    市区町村番地
    ビル・マンション名
    電話番号 - -
    FAX番号 - -

    代理人による請求の場合は、次の項目をチェックまたは入力ください。なお、代理人による請求の際に必要な確認書類は、「請求手続」の3のとおりです。

    ご本人とのご関係
     代理人氏名 (姓)(名)
     代理人ふりがな (姓)(名)
     Eメールアドレス
    (確認のためもう一度ご入力ください。)

    ※メールでの開示をご希望の場合は必ずご入力ください。
     代理人ご連絡先
    郵便番号 -
    都道府県
    市区町村番地
    ビル・マンション名
    電話番号 - -
    FAX番号 - -


     ※代理人のご連絡先を入力してください。
    ※ご請求事項 1.保有個人データの訂正等2.保有個人データの開示3.保有個人データの利用停止・消去等4.保有個人データの利用目的の通知
    ※当社とのご関係 お客様imagenavi会員 又は デザインポケット会員関係取引先様株主様その他
    ご利用商品・サービス名
     
    登録番号
     
    会員ID
     
    その他

    ■「1.保有個人データの訂正等」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

    訂正 ・訂正項目 (例)住所、電話番号など

    (訂正前の内容)

    (訂正後の内容)
    ・訂正項目

    (訂正前の内容)

    (訂正後の内容)
    ・訂正項目

    (訂正前の内容)

    (訂正後の内容)
    追加 ・追加項目

    (追加内容)
    ・追加項目

    (追加内容)
    ・追加項目

    (追加内容)
    削除 ・削除項目
    ・削除項目
    ・削除項目

    ■「2.保有個人データの開示」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。
     開示請求の場合、ご本人確認書類が必要となりますので、ご注意ください。また、開示決定後、手数料のお支払いを確認次第、開示を実施いたします。

    開示請求内容 氏名会社名部署名住所電話番号FAX番号Eメールアドレスご利用PC環境業種職種規模ご利用目的ご購入商品登録番号会員ID会員パスワードその他
    開示の方法

    ■「3.保有個人データの利用停止・消去等」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

    利用停止 請求理由にチェックをし、具体的理由をご入力下さい。


    請求理由

    利用目的達成に必要な範囲を超えた利用不正な方法による取得


    (具体的理由)

    消去 請求理由にチェックをし、具体的理由をご入力下さい。


    請求理由

    利用目的達成に必要な範囲を超えた利用不正な方法による取得


    (具体的理由)

    第三者提供の停止 提供先または、提供方法をご入力ください。


    (提供先または提供方法)

    ■「4.保有個人データの利用目的の通知」を選択された方は、下記の項目を入力して下さい。

    利用目的の通知の対象となる情報を入力してください。





    ※なお、当社プライバシーポリシーには、全保有個人データの利用目的が掲載されていますので、プライバシーポリシーから利用目的が明らかな場合は、利用目的の通知は致しません(個人情報保護法24条2項1号)。予めご了承下さい。